Testis Kanseri Nedir? Belirtileri, Evreleri ve Tedavisi Nasıldır?

American Joint Commitee On Cancer (AJCC) ve UICC Testis Kanseri Evrelemesi şu şekildedir; 

Anormal yapıdaki hücreler sperm hücrelerinin içinde bulunduğu seminifer tübüllerin (ince kanalcıkların) içinde yer alır. Evre O testis kanseri, “Prekanseröz durum” veya “Karsinoma İn Situ” olarak da tanımlanmaktadır. Tümör markerleri normaldir.

• Evre 1a:

Kanser testis ve epididimi aşmamıştır.

Lenfovasküler invazyon yoktur (LVİ-).

Orşiektomi sonrası tümör belirteçleri normal.

• Evre 1b:

Kanser testis ve epididimi aşmıştır veya

Lenfovasküler invazyon vardır (LVİ+).

Orşiektomi sonrası tümör belirteçleri normal.

• Evre 1s:

Kanser testisin herhangi bir yerinde olabilir.

Orşiyektomi sonrası tümör belirteçleri (AFP, beta-HCG, LDH) yüksek kalmış veya yükselmekte.

Subklinik metastaz şüphesi veya kalan testiste tümör şüphesi var.

Kanser, karın boşluğu arka kısmında bulunan lenf bezlerine yayılmıştır ve tümör markerleri (AFP<1000, beta-HCG<5000, LDH<1.5 kat) çok yüksek değildir.

• Evre 2a: Retroperitoneal lenf bezleri (sayısı önemsiz olacak şekilde) < 2 cm’den küçüktür.
• Evre 2b: Retroperitoneal lenf bezleri (sayısı önemsiz olacak şekilde) 2-5 cm arası büyüklüktedir.
• Evre 2c: Retroperitoneal lenf bezleri (sayısı önemsiz olacak şekilde) > 5 cm’den büyüktür.

Tümör bölgesel olmayan lenf bezlerine (subklaviküler) veya akciğer gibi diğer organlara yayılmıştır. Kanserin nereye yayıldığına ve tümör markerlerinin yüksekliğine göre kendi arasında 3 alt gruba ayrılır.

• Evre 3a

> Tümör uzak lenf bezlerine veya akciğerlere yayılmış olabilir.

> Tümör markerleri normal () ya da hafif yüksek () seviyededir.

• Evre 3b

> Tümör uzak lenf bezlerine veya akciğerlere yayılmış olabilir.

> Tümör markerleri orta derecede yüksek (S2) seviyededir (AFP:1000-10.000; beta-   HCG:5000-50.000, LDH: 1.5-10 kat fazla).

• Evre 3c

> Tümör uzak lenf bezlerine veya akciğerlere yayılmış olabilir.

> Tümör markerleri çok yüksektir () (AFP:>10.000; beta-HCG:>50.000, LDH: >10 kat fazla) veya

> Tümör karaciğer ya da beyin gibi akciğer dışında başka organlara yayılmıştır ve tümör markerleri herhangi bir seviyede (S0, S1, S2, S3) olabilir.

Özet;

Evre 1 (Tümör testis ve epididimde)

• 1 A (pT1)
• 1B (pT2-4)
• 1S (sadece marker yüksek)

Evre 2 (Bölgesel (retroperitoneal) LN metastazı)

• 2A (<2 cm)
• 2B (2-5 cm)
• 2C (> 5 cm)

Evre 3 (Bölgesel olmayan LN metastazı veya visseral metastaz)

• 3A (Bölgesel olmayan LN metastazı veya visseral metastaz, S0-1)
• 3B (N1-3, S2)
• 3C (N1-3, S3, M1a,b)

pT (Primer Tümör)

pTx: Primer tümör değerlendirilemedi.

pT0: Primer tümör lehine kanıt yok.

pTis: İntratubüler germ hücreli neoplazi (karsinoma in situ).

pT1: (T, E, TAİ)

• Tümör testis ve epididimde sınırlı (T,E)
• Vasküler ve lenfatik invazyon yok. Vİ (-), Lİ (-)
• Tunika albugenia invazyonu olabilir. TAİ (+,-)
• Tunika vajinalis invazyonu yok. TVİ (-)

pT2: (T, E, Vİ, Lİ, TVİ)

• Tümör testis ve epididimde sınırlı (T,E)
• Vasküler ve lenfatik invazyon var. Vİ (+), Lİ (+)
• Tunika albugenia invazyonu var TAİ (+)
• Tunika vajinalis invazyonu var TVİ (+)

pT3: (SKİ)

• Spermatik kord invazyonu var. SKİ (+)

pT4: (Skrotum)

• Skrotum invazyonu var.

N (Bölgesel Lenf Nodları)

NX: Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemedi.

N0: Bölgesel lenf düğümü metastazı yok.

N1:

• Tek (2 cm veya daha küçük)
• Birden fazla (2 cm den küçük) 

N2:

• Tek (2 cm den büyük, 5 cm den küçük)
• Birden fazla (2 cm veya daha büyük, 5 cm den küçük)

N3:

• 5 cm den büyük tek veya birden çok.

M (Uzak Metastaz)

• MX: Uzak metastaz değerlendirilemedi.
• M0: Uzak metastaz yok.
• M1: Uzak metastaz var.

M1a: lenf düğümü ya da düğümleri veya

M1b: Diğer yerler

S (Serum Tümör Belirteçleri)

• SX: Serum belirteçlerine bakılmamıştır.
• S0: Serum belirteçleri normal seviyededir.

Patolojik Risk Faktörleri (Evre 1)

Seminom

• Tümör boyutu > 4 cm
• Rete testis invazyonu

NSGHT

• Lenfovasküler invazyon (LVİ+)
• Proliferasyon oranı > %70
• Embriyonel karsinom oranı > %50
• Yolk salk komponentinin bulunmaması!

Klinik Risk Faktörleri (Metastatik Hastalık İçin)

• Primer yerleşim yeri
• Tümör belirteçlerinde yükselme
• Akciğer dışı organ metastazının olması

Evre 1 Seminom  

• Düşük Risk Grubu: (İzlem)
• Yüksek Risk Grubu: (Karboplatin X 1)

Evre 1 NSGHT

• Düşük Risk Grubu: İzlem
• Yüksek Risk Grubu: (BEP X 2) veya (RPLND). RPLND da tümör varsa 2XBEP.
• Evre 1s: (BEP X 2)

Evre 2A/B Seminom Tedavisi

• RT (Standart tedavi, 2A 30 Gy, 2B 36 Gy)
• KT (RT ye alternatif, 2B de 4XBEP veya 3XBEP)

Evre 2A/B NSGHT

• KT (Standart tedavi)
• RPLND (TB normal ise alternatif tedavi, canlı tümör dokusu varsa 2XBEP)

İyi Prognostik Grup

• (3XBEP) veya (4XEP)

Kötü Prognostik Grup

• (4XBEP)

• Tedavi sonrası TB yükselirse  >>>> Kurtarma KT
• Seminom > KT sonrası > 3 cm rezidü kitle >>> PET-BT (Tm +): Kurtarma KT, RT veya Cerrahi
• NSGHT > KT sonrası > 1 cm rezidü kitle >>> 4-6 hafta içerisinde Cerrahi Eksizyon  

(%10 Canlı Tümör dokusu , %50 Teratom, %40 Fibröz doku), Canlı tümör dokusu >>> Konsolidasyon KT)

• Geç nükslerde >>> Radikal Cerrahi ( Cerrahi uygulanamıyorsa KT sonrası cerrahi düşünülmeli)

Evre 1 Seminom Tedavisi (Risk Bazlı Tedavi)

Düşük risk (Rete testis invazyonu yok ve tümör boyutu < 4 cm)

• İzlem  (tercih)
• Karboplatin x1 (izlem istemeyen, uyumsuz)

Yüksek risk  (Rete testis invazyonu var veya tümör boyutu 4 cm veya > 4 cm)

• Karboplatin x1(tercih)
• RT (20 Gy, RP+ İpsilateral iliak) (KT istemeyen)

Evre 2A/2B Seminom (Düşük Hacimli Metastatik Hastalık) Tedavisi

Evre 2A

• KT: 3xBEP, 4XEP
• RT: Paraaortik  + İpsilateral İliak (30 Gy)

Evre 2B

• KT: 3xBEP, 4XEP
• RT: Paraaortik  + İpsilateral İliak (36 Gy)

Evre 2C /Evre 3 Seminom (İleri Evre Metastatik Hastalık) Tedavisi

IGCCCG (Uluslararası Germ Hücreli Testis Tümörü Çalışma Grubu risk grubuna göre tedavi)

• İyi: 3xBEP, 4XEP
• Orta: 4xBEP, VİP
• Kötü (Yok)

Seminom-Primer KT Sonrası Rezidüel Kitle

• Kitle < 3cm ise takip
• Kitle > 3 cm ve FGT-PET (-) ise takip
• Kitle > 3 cm ve FGT-PET (+) ise cerrahi rezeksiyon

Seminom Nüksü Tedavisi

• Karboplatin/izlem sonrası

Lokalize ise RT

Yaygın ise BEPX3/4

• RT sonrası

BEP X 3

• Daha önce KT almamış (takip ya da RT sonrası)

Takip sonrası lokalize nüks ise

Büyük (>3cm) veya sistemik nüks

• KT sonrası erken (< 2 yıl) dönem nüks (ikinci (kurtarma) KT)
• KT sonrası geç (>2 yıl) dönem nüks (cerrahi rezeksiyon, mümkün değilse kurtarma KT)
• RT sonrası nüks (BEPX3, EPX4)

Evre 1 NSGHT Tedavisi (Risk Bazlı Tedavi)

Düşük risk (Vasküler invazyon yok, pT1)

• İzlem (tercih)
• BEPx1(İzlemi kabul etmeyen veya uyum problemi olan)

Yüksek risk  (Vasküler invazyon var, pT2-4)

• BEPx1 (tercih)
• Sinir koruyucu RPLND (İzlem istemeyen, KT verilemeyen)
• İzlem (KT istemeyen)

Evre 2A/2B NSGHT (Düşük Hacimli Metastatik Hastalık) Tedavisi

Tümör markerleri normal

• İzlem

6 hafta sonra tümör markerleri ve kitle boyutu kontrol edilir.

Kitlede büyüme var, markerler negatif ise RPLND uygulanır (lezyondan biyopsi diğer bir seçenek)

Kitle boyutunda değişiklik yok, markerler negatif ise RPLND yapılır.

Markerler yükselirse indüksiyon kemoterapisi (2XBEP) yapılır. Daha sonra rezidüel kitle için RPLND yapılabilir.

Kitle boyutunda gerileme var, markerler negatif ise ileri takip uygulanır.

• RPLND (patolojik evreleme için)

Sonuç patolojik evre 1 ise takip, evre 2A/B ise 2XBEP uygulanır.

Tümör markerleri yüksek

• 3X BEP sonrası rezidüel kitle varsa RPLND uygulanır.

Evre 2C / Evre 3 NSGHT (İleri Evre Metastatik Hastalık) Tedavisi

IGCCCG (Uluslararası Germ Hücreli Kanser İşbirliği Grubu) risk grubuna göre tedavi)

• İyi: 3xBEP, 4XEP
• Orta: 4xBEP
• Kötü: 4xBEP (4XPEI)

NSGHT-KT Sonrası Rezidü Kitle Tedavisi

• <1 cm izlem
• >1 cm cerrahi rezeksiyon

NSGHT Nüks Kitle

İzlem/RPLND sonrası

• BEP X 3/4
• Tek lezyonun rezeksiyonu

KT sonrası

• Kurtarma KT
• Tek lezyonun rezeksiyonu

• İTGHN (spermatositik seminom ve prepubertal germ hücreli tümörlerde bulunmaz)
• Seminom (Klasik %85, spermatositik %10, anaplastik %5, hiçbiri AFP salgılamaz!)
• Spermatositik seminom
• Embriyonel karsinom
• Yolk salk (Süt çocuklarında en sık görülen testis tümörü, HCG salgılamaz)
• Koryo karsinom (Testisi büyütmez, hemotojen yayılım, en sık Akciğere, HCG salgılar)
• Teratom (İmmatür benign, matür malin, tümör belirteçlerini yükseltmez, KT dirençli)
• Mikst (EK %50, Seminom %30-40, S+NSGHT birlikteliğinde tedavi NSGHT gibi)

• Leydig hücreli tümör (en sık, hormonal bozukluklar)
• Malign Leydig hücreli tümör
• Sertoli hücreli tümör
• Malign Sertoli hücreli tümör
• Gronüloza hücreli tümör
• Tekoma/fibroma
• Gonodoblastom (germ hücre + seks kord/stromal tümör içeren tümörler)
• Diğer

• Testis hacmi < 12 ml
• İnmemiş testis öyküsü
• Düşük spermatogenez (Johnson skoru 1-3)
• Tümör şüphesi

• Bilateral testis tümörü
• Soliter testiste tümör
• < 2 cm küçük tümör
• Testis hacminin < %30 den küçük tümör
• Testise sınırlı, Rete testis tutulumu olmayan tümör

• Testiste uniform olarak dağılmış asemptomatik, küçük hiperekojen alanlar
• TM ile GHTT arasındaki ilişki?
• Birlikte görüldüğü patolojiler; kriptorşidizm, infertilite, subfertilite, hipogonodizm, varikosel, testiküler torsiyon, klinefelter sendromu, down sendromu, pseodohermofrodizm.
• TM hastalarda takip gerektiren durumlar: GHTT öyküsü, inmemiş testis öyküsü, orşiopeksi öyküsü, testiküler atrofi (< 12 cc), birinci derece akrabada testis tümörü öyküsü.

• Non invaziv, asemptomatik bir neoplazi.
• Kontrlateral biyopsi; testis hacmi < 12 ml, inmemiş testis öyküsü ve düşük spermatogenez (Johnson skoru 1-3) durumunda önerilir.
• Soliter testiste TİN durumunda tedavi:  RT
• Kontrlateral testis sağlıklı TİN: orşiyektomi ya da yakın izlem
• Rutin tarama gerekmez.

• Testiküler germ hücreli tümörün metastatik veya non metastatik şekilde kendiliğinden gerilemesi durumudur.